职工医保迎三大变化 增强门诊共济保障功能

国家医疗保障局8月26日在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，就健全职工医保门诊共济保障，改革个人账户向全社会公开征求意见。

已有20多年历史的职工医保制度，实行统筹基金和个人账户相结合的制度模式。目前，我国职工医保参保人数约3.29亿人，职工医保个人账户累计结存8276亿元。个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着时间推移，它对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现，是新一轮医保改革必须啃下的“硬骨头”。

根据征求意见稿，职工医保个人账户改革“破冰”的关键点在于：职工医保个人账户依然保留，但增强了门诊共济保障功能。其中包括3项核心举措：一是建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，如普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步等，还将逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围;二是改进个人账户计入办法，在职职工和退休人员各有调整办法，具体标准由各省级医保部门指导统筹地区结合本地实际加以确定;三是规范个人账户使用范围，从参保人本人扩大到职工本人及其配偶、父母和子女，支付范围扩大为在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用，并探索用来支付配偶、子女、父母参加居民医保等个人缴费。

此次改革也是贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之举。作为新一轮医保改革的纲领性文件，意见提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

医保专家指出，根据征求意见稿体现的改革思路，改革后的职工医保个人账户现有的钱不变，当期新计入个人账户的钱会“减少”，但“减少”部分其实是转化为加强门诊保障。事实上，由于门诊医疗费用报销水平提高，个人账户的使用范围拓宽，参保人的整体保障水平是提高的，医保基金的使用效率也将进一步提升。

目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地已相继开展了职工医保个人账户改革与门诊费用统筹的探索。中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡说，建立健全职工医保门诊统筹的这一过程，将逐步推动参保人在基层医疗机构定点就医、按人头付费等，有助于从源头上激励基层医生、促进基层健康和慢病管理的开展。从这个意义上说，此次改革意义不仅在于提供更好更公平的门诊保障，更为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。(记者 屈婷 陈弘毅)