滚动:一线直击!17岁心肌炎阳性患者的一夜
2023-01-03 19:31:33来源:21世纪经济报道微信号
作 者丨季媛媛
编 辑丨朱萍
(资料图片仅供参考)
图 源丨图虫
随着各地感染高峰陆续到来,不少城市开始面临重症高峰挑战。
特别是在不断增加的发热门诊、急诊和重症收治压力下,各地医护人员始终坚守阵地持续负重前行。
近日,南京大学医学院附属鼓楼医院感染病科主任医师、南京大学病毒与感染病研究所所长吴超教授在接受21世纪经济报道记者采访时也表示,从南京鼓楼医院的情况来看,半个月内医护人员减员70%-80%,很多医生带病工作,没退烧就赶回了一线。目前医院的急诊、发热门诊、重症病房已经饱和,承受能力到达极限。
“经过三年的抗疫,医院、医生们已经身经百战、可以做好充分的心理准备,毫不怀疑地可以迎接最大挑战,并能针对特殊人群做好科学的、规范的救治。”吴超教授说。
眼下,这些最普通的医务人员,他们日夜前行,守望相助,共同构筑起了城市最坚强的战疫“堡垒”。
17岁心肌炎阳性患者转危为安
夜幕降临,在北京和睦家医院发热门诊,不少医护人员刚转阴就回到战场,投入到发热门诊夜间的战“疫”中。最近这里的发热门诊患者激增20倍。紧张的患者、焦急的家属、忙碌的医护人员,一个又一个“不眠之夜”。
最近,让行政总值班人员杨秋映感受颇深的一个病例是在一天晚上9:00,在医院预检分诊处,杨秋映发现一位17岁的男孩手捂着胸口,呼吸困难,男孩子高高大大看上去很壮实,但此时已经躺在等候的椅子上无法站立。结合患者症状和医院的新冠救治知识培训,杨秋映敏感地意识到患者情况危急,可能出现严重的疾病并发症,遂紧急找到当晚值班的发热急诊李鸿波医生评估。
21:10,李鸿波医生从繁忙的发热急诊治疗中腾出手来,在快速评估患者症状、了解病情后,决定紧急收治患者。经完善辅助检查后发现,患者各项指标异常:新冠阳性、心率135次/分、呼吸40次/分、血压90mmHg/57mmHg、肌钙蛋白50000多μg/L、脑钠肽40000多、肝肾功能损伤、低钠高钾……李鸿波医生根据检查结果判断,患者情况危急,需要心脏中心专家会诊。
23:19,心内科白书玲医生根据“心脏射血分数(EF值)仅为30%、心包积液”的超声检查结果,诊断患者为暴发性心肌炎,且病情危重,随时可能出现致死性心律失常,急性心力衰竭。在诊室内,患者病情持续恶化,血压、血氧等指标明显降低,白书玲医生给予持续升压药物及高流量吸氧,同时协助团队帮助患者转入ICU治疗,给予重症监护和生命支持。
据21世纪经济报道记者了解,在每天众多的发热患者中,有不少人入院时已处于危急重症状态。他们当中有老人小孩,也有青壮年。危重症患者就诊通道畅通在救治过程中异常关键。医护团队的持续对症治疗和紧急抢救下,成功为患者把握住了救治的黄金窗口。
现在患者还在重症监护室,但情况已经稳定。患者妈妈说:“能提前进入发热门诊是我们的万幸,不然孩子很可能就没了,感谢医生的及时收治!”
事后,据白书玲医生介绍,暴发性心肌炎是一种极其凶险的心血管急危重症,主要由上呼吸道感染或肠道感染为启动因素,进而引起严重的心脏事件,如心源性休克、恶性心律失常甚至死亡。其起病特别急,短到几个小时就能达到高峰。病死率较高,且以猝死为主。
“暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型,主要特点是起病急骤,病情进展极其迅速,患者会很快出现血流动力学异常以及严重心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭,早期死亡率极高。正因为如此,该病一直是心脏科医生最为棘手的问题。即便在医疗资源更为充足的国家,其早期死亡率仍超过50%。”白书玲表示,此次顺利转运患者,得益于医护团队的高效配合,做到了早识别、早诊断、早预判、快转运,抓住了宝贵的抢救窗口期。
专家提醒,暴发性心肌炎的早期症状与感染新冠病毒或流感十分相似。比如三者都可能出现头疼、发烧、咳嗽、畏寒或鼻塞、肌肉痛等症状。如果感染新冠病毒或流感的患者出现了喘气费力、胸闷、心悸、胸口有轻微疼痛,这是在提醒疾病已经累及到心脏了。如果出现了更严重的症状,如昏厥、大汗淋漓、血压下降、心律失常等,就要立即前往医院就医。
当糖尿病碰上新冠
随着感染高峰的逼近,急诊、发热哨点、儿科、全科等已经人满为患,住院部也趋于饱和,经历着医护人手短缺和患者量激增的双重考验。更严峻的是日渐增多的高危患者,除了70岁以上的老年群体以外,另一个人群也同样不容忽视,那就是有糖尿病史的患者。
近日,上海嘉会国际医院急诊科就收治了这样一位I级患者。入院时患者已处于昏迷状态,被立刻送入复苏室抢救。当时患者已血压休克(Bp71/40mmHg),末梢血糖过高已测不出来,血气分析显示严重代谢性酸中毒(PH 6.89)和重度高钾血症(6.8mmol/l),静脉血糖超过50mmol/L。
家属反馈患者已75岁,有多年糖尿病史和高血压,血糖控制不佳,平日主要依靠胰岛素注射配合口服降糖药治疗。感染新冠后,患者出现发热、食欲不佳,进食少的症状,家用血糖仪已无法测出血糖,增加胰岛素剂量的效果也不佳。感染2日后,患者出现呕吐、腹泻1天后,次日家属发现其意识不清后送至医院,情况万分危急。急诊科江医生一边请ICU和内分泌科庞医生前来会诊,一边和超声科借调监测设备,同时和急诊医护团队准备深静脉扩容补液,争取尽快平稳患者的生命体征,以便后续能够完善CT检查。
ICU和内分泌科的医生迅速抵达急诊。经会诊后,该患者被诊断为糖尿病酮症酸中毒(DKA)昏迷,严重脱水、严重高钾血症、无尿、肾功能不全。急诊立刻通过去甲肾上腺素升血压,同步进行补液扩容降血钾、小剂量胰岛素降血糖、纠酸、抗感染、导尿等一系列治疗,DKA纠正血糖控制至安全范围后,患者终于意识清醒了。考虑到患者仍存在肺部感染、心肌酶升高、心功能不全等问题,院内将其收入ICU病房继续治疗,目前已顺利转至住院部。
据嘉会医疗内分泌科庞璨医生介绍,一项汇总分析研究表明,糖尿病可能会明显恶化新冠肺炎的临床病程。与非糖尿病患者相比, 糖尿病患者严重新冠肺炎的几率增加约2倍, 死亡的几率增加约2倍。2型糖尿病患者本身就存在有潜在慢性炎症,这与胰岛素抵抗相关。同时,糖尿病患者常合并有高血压、肥胖、心血管疾病、血脂异常等其他慢性疾病,这也可能加重了预后不良。虽然机制尚未明确,但在已有慢性炎症的基础上,伴随着对新冠感染的炎症反应增强和病毒载量的增加,就可能会导致出现极端的全身免疫反应,促使病情加重。
有基础病的老年患者始终是新冠疫情中最脆弱的人群,急诊科江少伟医生也遇到了多例糖尿病相关的危重症患者。高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗综合征(HHS),是糖尿病的两个重要的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种常见的、潜在致命的糖尿病急性并发症,由相对胰岛素缺乏引起,在1型糖尿病患者、胰岛功能较差的2型糖尿病患者中更常见。在已有糖尿病的患者中,DKA可能是严重新冠肺炎的常见并发症,也是预后不良的标志。研究表明,新冠会诱发糖尿病的严重表现,包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高渗性高血糖状态(HHS)。危重症新冠患者可能出现重度胰岛素抵抗,而且新冠缓解后胰岛素抵抗可能迅速改善。此外,部分住院患者也容易出现长期重度低血糖。
因此感染新冠后,有糖尿病病史的患者,无论年龄,都需要积极预防低血糖、严重高血糖和DKA。
专家提醒,一方面,做好血糖监测。感染新冠时血糖能会出现波动,这时需要增加血糖监测的频次,包括空腹、三餐后2小时及睡前等时间点的指末血糖。无症状感染或症状较轻的糖友,如果血糖控制平稳可选择居家隔离。注意保证充足的睡眠,作息规律,避免焦虑,确保合理营养膳食,因地制宜室内运动,同时加强自我血糖监测。如出现高热不退、血糖持续升高甚至家用血糖仪无法测出,呕吐、腹泻、呼吸困难、气短等病情加重的表现需及时至医疗机构诊治,以免延误病情。
另一方面,规范使用降糖药物。新冠感染期间更需要规律使用降糖药物。坚持用药,不可随意更改药物或停药,尤其是胰岛素治疗的患者切勿随意停用胰岛素,如果出现胃肠道症状,不能正常进食,需及时根据血糖情况增减药物,或者及时就医寻求治疗方案的调整。此外,大部分止咳的液体制剂含有糖分,可能对血糖产生一定影响,建议开具不含糖分的止咳制剂。为了保持补充水分,应根据需要每1-2小时摄入8盎司(约250mL)无碳水化合物的液体(如水、肉汤),以补充排尿和不显性失水丢失的水分。
总而言之,对于糖尿病患者,安全有效的血糖、血压和血脂控制,才可能有助于减轻COVID-19的严重程度。居家期间也要制定科学的饮食和运动计划并坚持按计划执行,保证充足的睡眠和良好的心情,这样才能确保安全度“疫”。
E N D
本期编辑 刘雪莹 实习生 余心雨
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